様式第2号(第11条関係)

　	課長	係長	係	受付番号	
	　	　	　	第　　　　　号	
給水装置撤去工事申込書	
給水装置所在地	　	

　　　上記給水装置の撤去工事を申し込みます。

　　　　　年　　　月　　　日　　

所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(あて先)群馬東部水道企業団企業長	
行政区	水栓番号	撤去工事施工日	
　	　	　　　　　年　　　月　　　日	
口径	メーター番号	撤去時指針	異動処理	入力	異動月	
mm	第　　　　　　号	m3	　	　	　	
(注)太線の枠内は、記入しないでください。